Fasya Yapısı ve Fonkisyonları

Geleneksel olarak, fasya kelimesi esas olarak cerrahlar tarafından vücutta görülen ve diğer organları, kasları ve kemikleri kaplayan parçalanabilir dokuyu tanımlamak için kullanılmıştır. Son zamanlarda tanım, hücre dışı matriksi oluşturan ve koruyan hücreler de dahil olmak üzere vücuttaki tüm kollajen bazlı yumuşak dokuları içerecek şekilde genişletilmiştir. Fasya, derinin altında bulunan bağ dokusu tabakalarından oluşur.

Fasya Yapısı ve Fonksiyonu

Fasya yapısal olarak pasif görünebilir ancak proprioseptif ve nosiseptif özelliklere sahip mekanik olarak aktif bir dokudur. Temel yapı maddesi kollajen lifleridir ve oldukça güçlü ve esnek bir yapıya sahiptir. Bu esnekliği lokal travma veya inflamasyon nedeniyle hasar gördüğünde kaybedebilir. Bu daha sonra fasyal tabakaların sıkılaşmasına ve alttaki dokuların hareketini kısıtlayarak ağrıya, hareket açıklığının azalmasına veya kan akışının azalmasına neden olabilir.

Fasya içerisinde kasılabilir dokuların varlığı da gösterilmiştir. Özellikle Torakolomber ve Plantar fasyada yoğun olarak tespit edilmiştir. (TLF; Schleip et al. 2005) (Staubesand & Li, 1996 Fasyanın venöz dönüşte (Caggiati, 2000), entez bölgelerinde yoğunlaşan tansiyon stresinin dağılmasında (Benjiamin ve ark., 2008), ağrının etiyolojisinde (Langevin ve ark., 2001; Langevi 2006), hareket algısı ve koordinasyonunda, kaslar arası etkileşimde, benzersiz mekanik özellikleri ve yoğun sinirsel innervasyonu vardır. Fasya ile ilgili karşımıza her gün yeni bilgiler gelmektedir. Hareket sistemi içerisinde proprioseptif algı çok önemlidir.

Son zamanlardaki çalışmalar, fasyal sistemin bölgeler arasında devamlılığını vurgulayarak, onun vücut çapında proprioseptif/iletişim sağlayan bir organ olarak rolünün varsayılmasına yol açmıştır (Langevin, 2006; Langevin ve diğerleri, 2006; Lindsay, 2008; Kassolik ve diğerleri, 2009).. Fasyal sistem bölgeler arasındaki devamlılığı sağlamasının yanında çevre dokulara destek sağlar, sürtünmeyi azaltmaya yardımcı olur ve dokular ve organlar için destekleyici bir rol oynar. Böylece kas aktivitesi veya dış kuvvetler tarafından üretilen mekanik gerilimi iletebilir. Fasyanın biyomekanik düzenleyici sistemi şu anda daha fazla çalışılmaktadır.

Fasya ve Yük Transferi

Önceki varsayımların aksine, insan iskelet kaslarını birbirine bağlayan bir bütünlük ağı kurar. Fasyal dokular kendi gerilim durumlarını değiştirebilirler. Fasyanın sertliğini değiştirebilmesine paralel olarak su içeriği de değişebilir. Hatta bilim insanları sertliği değiştiren önemli faktörün su olduğunu düşünüyorlar. Diğer bir teori kas kasılmasının üstte uzanan fasyayı esnettiği ve gerginliğini değiştirdiğini belirtmektedir. Altta yatan mekanizmalardan bağımsız olarak fasyanın bu özelliği antrenman ve rehabilitasyon dünyasını etkilemektedir. Hareket paternlerine bağlı olarak oluşan gerginlikler komşu dokulara aktarılabilir. Huijing et al. (2003), kas gerilimi iletiminin sadece %70’inin tendonlar aracılığıyla yönlendirildiğini ve bu nedenle kesinlikle mekanik bir rol oynadığını, ancak kas kuvvetinin %30’unun kasları çevreleyen bağ dokusuna iletildiğini, agonist, antagonist ve sinerjik kasların periferik koordinasyonunda derin fasyanın rolünü vurgulayarak göstermiştir. Wilke ve ark. Sistematik derlemelerinde buna örnek olarak Myers tarafından geliştirilen 3 myofasyal zinciri göstermişlerdir.

Süperfisyal Arka Zincir : (SBL: plantar fascia, gastrocnemius, hamstrings, erector spinae); Bazı çalışmalar, plantar fasya-aşil tendon arasında – pelvik hareket ile hamstring ve gastro grubu arasında, bazı çalışmalar hamstring – sacrotuberous ve TLF arasında yük transferi olduğunu göstermişlerdir.

Arka Fonksiyonel Zincir : (BFL: latissimus dorsi, contralateral glutueus maximus, vastus lateralis); Bazı çalışmalarda latissimus dorsi ve kontra-lateral gluteus maksimus arasında yük transferi olduğunu gösterilmiştir.

Ön Fonksiyonel Zincir : (FFL: adductor longus, contralateral rectus abdominis, pectoralis major). Ø Bazı çalışmalarda adduktor longus ve kontra-lateral rectus kılıfı arasında yük transferi olduğu gösterilmiştir. Ancak pec. Majör ile rektus kılıfı arasında bir transfer gösterilememiştir. Fasyalar dokular benzer olmasına rağmen doku tiplerindeki farklılık, su içeriği, sıcaklık vb faktörlere bağlı olarak doku gerginliği etkilenebileceği için yük transferi de etkilenebilir. Bu yük transferi konusunda çalışmalar devam etmektedir. Bu çalışmaların kadavra üzerinde yapılması ve kadavrada fiksasyon için kimyasalların kullanılması yük transferi çalışmalarını etkileyebileceği düşünülmektedir. Fiksasyon için kullanılan formalin, kollajen lifleri arasında çapraz bağ sayısını artırdığı, tendon yapılarını dondurduğu, hyalüronik asit içeriğini değiştirdiği için biyomekanik özellerikleride değiştirebileceği düşünülmektedir. Klinik pratikte topuk ağrısı veya plantar fasiit’in gergin gastro ve Aşil tendonu ile ilişkisini olması bu kompleks yapılar arasında yük transferi olduğunun bir göstergesidir. Aynı zamanda adduktor kaslar ile karın kasları arasındaki dengesizliğin kasık ağrısının önemli mekanizmalarından biri olduğu belirtilir. Yukarıdaki açıklamalar kaslar arasındaki yük transferinin klinik göstergeleridir.

Fasya’nın Sınıflandırılması

Fasya, anatomik lokalizasyonlarına göre yüzeysel, derin, visseral veya parietal olarak sınıflandırılabilir. Fasyal sistemin klasik olarak, embriyonun gastrulasyon fazı sırasında gelişimin 2. haftasında bölünen mezoderm tabakasından kaynaklandığı anlaşılmaktadır. Ayrıca, özellikle servikal ve kraniyal boyundaki belirli fasyal tabakaların ektodermden kaynaklandığına dair bazı kanıtlar da vardır.

Yüzeyel Fasya

Yüzeysel fasya, doğrudan derinin ve yüzeysel yağ tabakalarının altında bulunur. Hem makroskobik hem de mikroskobik olarak tabakalaşma gösterebilir. Geleneksel olarak, gevşek bir şekilde paketlenmiş iç içe kolajen ve elastik liflere sahip membranöz katmanlardan oluştuğu tanımlanmaktadır -Yüzeysel fasya gövdede ekstremitelere göre daha kalındır ve periferde incelir. – Alt ekstremitelerde üst ekstremitelere göre daha kalındır, vücudun ön kısmından ziyade posteriorunda ve kadınlarda erkeklerden daha kalındır. – Yüzeysel fasya hala bir tartışma konusudur; hatta bazı yazarlar deri altı dokuyu iki alt katmana ayıran zarlı bir tabakanın varlığını bile kabul etmektedirler; diğerleri bunu hariç tutar; ve diğerleri bu tür birden çok katmanı tanımlar (Wendell-Smith, 1997). -Yüzeysel fasya, kemik çıkıntılarda ve bazı bağ kıvrımlarında derin fasyaya yapışır. -Fonksiyonel olarak yüzeyel fasya derinin bütünlüğünde rol oynayabilir. Cilt altı yapılarını, özellikle damarların açık kalmasını sağlayarak destekleyebilir. -Yüzeysel fasya katmanları bazen vücutta her türlü yapıyı oluşturmak için kas lifleri içerebilir. – Kas lifleri yüzeyel fasyada (Macchi ve ark., 2010), özellikle boyunda (platisma kası), yüzde (yüzeysel muskuloaponevrotik sistem), anal bölgede (dış anal sfinkter), skrotumda (dartos) ve areolada bulunabilir. – Yüzeysel fasya içinde birçok sinir lifi görülebilir ve bazı yazarlar bunun esteroseptif sisteme katıldığını öne sürer. – Gövde kaslarının yüzeysel tabakası, fasyanın yüzeysel tabakasının içinde gelişir ve birçok kas içi bölme sayesinde onlara sıkıca yapışık kalır. – Birçok kas lifi de çevredeki fasyanın iç kısmından kaynaklanır. – Diseksiyonlarda ayrıca bu kasların derin fasyaların yüzeyel laminasında yer aldığını ve onlardan ayrılamayacağını doğrulanmıştır. (Stecco A. ve ark., 2009b). Bu kaslarda, kaslar ve derin fasya arasında epimisyum bulunamadı.

Derin Fasya

Derin fasya, kasları saran ve ayıran, sinirler ve damarlar için kılıflar oluşturan, eklemlerin etrafındaki bağları güçlendiren ve tüm yapıları sıkı bir kompakt kütle halinde birbirine bağlayan karmaşık bir ağ oluşturan lifli bir zardır. Genellikle diğer alt tiplere göre daha lifli bir kıvama sahiptir. Derin fasya yüksek oranda vaskülarize olma eğilimindedir ve iyi gelişmiş lenfatik kanallar içerir. Bazı durumlarda, derin fasya, Ruffini ve Pacinian cisimcikleri gibi serbest kapsüllenmiş sinir uçlarını bile içerebilir.

Derin fasya altında kas yapıları vardır. Epimisyum ve derin fasya arasında hyaluronik asitten zengin gevşek bağ dokusu bulunur (McCombe ve ark., 2001). Bu sayede kaslar epimisyumları nedeniyle serbestçe kayabilir. Travma, cerrahi veya aşırı kullanım sendromları nedeniyle aponeurotik fasya içindeki kayma sistemi değişirse, bir kasın kasılması muhtemelen diğer kasların insersiyonlarını da etkiler. Bir yapışma noktasının oluşturulması, fasya içinde yeni kuvvet çizgilerinin oluşumunu da içerir (Stecco A. ve diğerleri, 2011).

Miyofasiyal patolojilerin olası nedenlerinden olan aşırı kullanım sendromu, travma veya cerrahi durumlarda çeşitli kolajen tabakalarının birbiri üzerine kayma kapasitesi değişebilir. Birçok araştırmacı, bazı kasların fasyal insersiolarının olduğunu buldu. Kaslar kasıldığında sadece kemikleri hareket ettirmekle kalmaz, fasyal genişlemeler sayesinde derin fasyayı da gererler. Kaslar ve derin fasya arasındaki bağlantılar sabittir ve kesin bir organizasyona sahiptir (Stecco C. ve diğerleri, 2008b; Stecco A. ve diğerleri, 2009a).

Bu nedenle, çeşitli hareketlere göre, spesifik kaslar aktive edilir, spesifik miyofasyal genişlemelerin hareketi ile derin fasyanın seçici kısımlarını gerer. Sadece derin fasya içindeki farklı, otonom fibröz düzlemler, aynı fasyaya yerleştirilmiş diğer kasların hareketine karşı çıkmadan kasların kasılmasına izin verir. Bu organizasyon tüm ekstremiteler boyunca gözlemlenebilir, bu da fasyanın iki bitişik eklem arasında ve ayrıca sinerjik kas grupları arasında bir iletim kayışı gibi davrandığını, algısal ve yönsel sürekliliği garanti ettiğini ve muhtemelen miyokinetik zincirlerin anatomik temelini temsil ettiğini gösterir (Stecco L. , 2004).

Her katman, bir sonraki katmandan birbiri üzerinde kaymasına izin veren ince bir (ortalama kalınlık: 44 μm) gevşek bağ dokusu katmanıyla bir sonrakinden ayrılır, böylece, mekanik bir bakış açısından, her katman bağımsız olarak kabul edilebilir ve dokunun işlevi üzerinde özel bir etkiye sahiptir. Kollajen liflerinin her bir tek tabakası bir yönde ilerler, diğer katmanların tepkisi, çekilen kollajen liflerinin yönüne ters olur. Tüm katmanlar çekişe karşı güçlü bir direnç oluşturur. Birkaç çalışmada, ekstremitelerin derin fasyasının, belki de alttaki kasların kas veya tendon eklemeleriyle gerilmesinden (Stecco C. ve ark., 2008b, 2010a) veya miyofibroblastların etkisinden dolayı bazal gerilim altında olduğunu bildirmiştir. (Schleip ve ark. 2006, 2007).

Myofasyal Sistemin Biyomekanik Etkileri

Langevin ve ark. (2006) fibroblastların mekanik yüke göre hücre sinyalleşmesini, gen ekspresyonunu ve hücre-matris yapışmasını değiştirebildiğini göstermiştir. Miyofibroblastlar, Dupuytren kontraktürü, konjenital fasyal distrofi, “donmuş omuz”, yara izleri ve diğer fasyal hastalıklarda ortaya çıkar (Gabbiani, 2007; Benjiamin, 2009) ve muhtemelen kronik kompartman sendromunda fasyal bazal gerilimde artışa neden olur. (McDonald ve Bearcroft, 2010). Derin fasyalar, klasik olarak kasnak görevi gören ve hareketler sırasında tendonları alttaki kemiklere yakın tutan izole elemanlar olarak kabul edilen retinakula tarafından eklemlerin etrafında güçlendirilir (Vesalio, 1543).

Yakın zamanda yapılan çalışmalar, bunların derin fasyanın parçası olduğunu ve onlardan ayrılamayacağını göstermiştir (Abu-Hijleh ve Harris, 2007; Stecco C. ve diğerleri, 2010b) Retinakula eklem stabilitesi için önemli unsurlar olarak kabul edilir (Umidon, 1963; Leardini ve O’Connor, 2002), ancak aynı zamanda propriosepsiyonda (Viladot ve diğerleri, 1984; Marconetto ve Parino, 2003; Pisani, 2004) ve çevresel motor koordinasyon (Stecco L., 2004). da önemli bir rol oynarlar Stecco C. et al. (2010a,b) göre retinakula, derin fasya içinde, özellikle ekstremitenin ana ekseni boyunca veya eğik olarak farklı kuvvet çizgileri oluşturabilen miyofasyal genişlemeler sayesinde derin fasyadaki kasların hareketiyle oluşur. Son çalışmalar, retinakülün propriosepsiyon değişikliğinde ve periartiküler ağrıdaki olası rolünü vurgulamaktadır. Özellikle, Patellofemoral dizilim bozukluğu (Sanchis-Alfonso ve Rosello-Sastre, 2000) ve Fonksiyonel Ayak Bileği İnstabilitesi (Stecco A. ve diğerleri, 2008, 2011) bazen retinakülün asimetrik gerilimi/kalınlığı veya yırtılması ile ilişkili olabilir.

Histolojik analizler, alt ekstremitenin derin fasyalarında kollajen hacminin yaklaşık %18 ve elastik lif hacminin %1’den az olduğunu ve düzensiz bir ağ oluşturdukları üst ekstremitede biraz daha fazla olduğunu göstermektedir (Benetazzo ve ark, 2011). Dolayısıyla ekstremitelerin derin fasyaları çok esnek olmadığından, kasların yarattığı gerilimleri çok uzak mesafelerde bile çeşitli eklem ve segmentlerin üzerinden geçerek mükemmel bir şekilde iletebilirler. (Maas ve Sandercock, 2010; Purslow, 2010; Yücesoy). , 2010).

Yakın tarihli bir çalışma (Stecco C. et al., 2011), ekstremitelerin derin fasyasının da hyaluronik asit salgılayan hücreler içerdiğini doğrulamıştır. Bu nedenle, hem düzgün bir kayma yüzeyi sağlayan hem de uzaktan kuvvet aktarımına karşı mekanik direnç sağlayan bir eklem kapsülü olarak kabul edilebilirler. Makroskopik bir bakış açısından, gövdenin derin fasyaları, kaslara güçlü bir şekilde yapışan, ortalama 156 μm kalınlığa sahip çok ince bağ dokusu katmanlarından oluşur. Mekanik bir bakış açısından, fasya ve gövde kasları arasındaki yakın ilişki, fasyaların hareketlerdeki rolünün kasların hareketlerinden ayrılamayacağını ve bir kas her kasıldığında, karşılık gelen fasya da seçici uzaysal gerilmenin oluşacağıdır. Örneğin, omuz eklemi hareketlerinin derecesine göre pektoralis majör liflerinin çeşitli bölümleri aktive edilir ve böylece karşılık gelen fasyanın farklı bölümleri gerilir. Sonuç olarak, hareket aralığına ve ayrıca belirli hareket yönüne göre intrafasyal reseptörlerin spesifik modelleri aktive edilir. Gövdenin derin fasyasının bu nedenle proprioseptif bir rol oynadığı varsayılabilir. Derin fasya içerisinde Ruffini, Paccini Cisimciği gibi reseptörler ile birlikte yoğun sinirsel innvervasyon vardır.