ATLETİK PUBALJİ (SPORCU FITIĞI)

ATLETİK PUBALJİ (SPORCU FITIĞI)


Atletik Pubalji, kasık bölgesinde meydana gelen ağrılı, yumuşak doku yaralanmasıdır. Uyluğun proksimal (merkeze yakın) kaslarını veya alt karın kaslarını spesifik veya aşırı kullanan sporlarda sıklıkla görülür. Tüm bu sporlar (Futbol, buz hokeyi vb.) tekrarlayan ani dönme,vurma hareketlerini içerir. Bu tekrarlayan hareketler pubalji için risk faktörüdür.



Yıllar içerisinde birçok farklı isimle Atletik Pubalji tanımlanmaya çalışılmıştır. Atletik Pubalji, Sporcu Fıtığı, İnguinal Ağrı Sendromu, Futbolcularda Kompleks Kasık Yaralanması gibi farklı isimlerde tanımlanmaya çalışılmıştır. Kasık ağrısı ile gelen sporcuda tanısı bölgenin anatomik karmaşıklığı nedeniyle zor konulur. Son zamanlara FAI- Kalça Sıkışma Sendromu ile ilişkisinden dolayı tanıdaki zorluk daha da artmıştır.


Anatomik ve Biyomekanik Açıdan Atletik Pubalji


Kasık ve Karın duvarı bölgesi anatomik açıdan kompleks bir yapıdır. Abdominal duvar dıştan içe doğru sırasıyla – deri – fasya – external oblik kas – fasya – internal oblik kas –fasya – transversus abdominis – fasya ve periton duvarı olarak devam eder.



Atletik Pubalji Patogenezi


Pubaljide Simfizis Pubis neden önemlidir?


Uyluk Adduktör Kasları Pektineus, Gracilis, Adduktor Longus / Brevis/ Magnus Alt karın kasları

dış ve iç oblik kaslar

Tranversus Abdominis

Rektus Abdominis



· Simfizis Pubise bağlanan tüm kaslardan Rektus Abdominis ve Addüktör Longus kasları ön pelvisin stabilitesini korumak için en önemlileridir.


Literatürde Atletik Pubalji nedenleri hakkında tartışmalar vardır. En yaygın kabul edilen görüş Rektus Tendonunun pubise yapışmasının bozulması ve arka kasık duvarının zayıflamasıdır. Bu güçlü kalça adduktör kasları ile nispeten daha zayıf alt karın kasları arasındaki dengesizliğin bir sonucu olarak gelişir.


Adduktör kaslar ve Abdominal kaslar arasındaki dengesizlik


Simfizis Pubise yapışan Adduktor Longus kası lifleri ile Rektus Abdominis kası lifleri birbirleriyle devamlılık gösterir ve antagonist(karşıt)olarak çalışırlar. Bu kasların, antagonist olarak birbirlerini dengeleyecek şekilde kasılması, özellikle yoğun fiziksel aktivite sırasında, pelvis stabilizasyonunun sağlanmasında önemli rol oynar. Bu iki kas arasındaki dengesizlik Pubik Simfizisin instabilitesine(kararsızlığına) yol açar. Pubaljiyle ilişkili anatomik yapılarda yırtık meydana gelebilir.


Pubaljiyle ilişkili yırtıklar,


· Arka kasık duvarındaki TransversFasya

· Rektus abdominis

· Birleşik tendon(iç oblik ve transversus abdominus)

· Dış oblik aponörozu içerebilir



Bazı çalışmalar Pubaljinin izole Rektus Abdominis yırtılması içerdiğine inansa da, Pubalji için onarım yapılan hastaların sadece %6 ila %8'inde Rektus Abdominis’inde izole bir yırtık olduğu bulunmuştur.



Gilmore, öncelikle kronik kasık ağrısı olan futbolcularda geniş bir yaralanma tanımlamıştır.


"Gilmore'un kasığı" olarak adlandırdığı yaralanma, Eksternal Oblik kasının aponeurosisinde yırtılma, Birleşik Tendonun Pubik Tüberkülünden avulsiyonu, Birleşik Tendon ile İnguinal bağ arasında ayrışma ve fıtık yokluğu olarak tanımlanmıştır.



Buna karşılık Williams ve Foster bu hipotezi tartışmışlardır. 6 sporcudan oluşan vaka serilerinde cerrahi eksplorasyonda dış oblik aponevrozun izole yırtıpığını göstermişlerdir.


Birleşik Tendon yırtığı, arka duvar yetersizliği ve fıtık kanıtı gösterememişleridir. Üstelik Eksternal Oblik kasının primer tamiri ile sporcuların ağrılarında ciddi bir rahatlama olduğunu belirtmişlerdir.


Meyers ve ark. Yaralanmanın alt abdomen ve kalçanın fleksiyon/adduksiyon mekanizmasındaki karmaşıklıktan kaynaklandığını belirtmişlerdir. Bu nedenle cerrahi yaklaşımlarında Rektus Abdomisin Pubis üzerindeki ve Adduktor Longus orijinindeki yapışma yerlerine odaklanmışlardır.


Ancak en çok kabul göre görüş, Rektur Abdominis kasının Pubis üzerinden ayrışması ve arka İnguinal duvarın zayıflamasıdır. Bu durum nispeten güçlü kalça adduktör kasları ile nispeten daha zayıf alt karın kasları arasındaki dengesizliğin bir sonucu olarak gelişir. Adduktörlerin özellikle sabit bir alt ekstremiteye karşı güçlü çekişi, nispeten yetersiz karın kaslarının varlığında, hemipelvis boyunca bir makaslama kuvveti yaratır, bu da Transvers Fasyanın ve/veya üstteki kasların göreceli olarak aşırı yüklenmesine ve kasların yırtılmasına neden olur.



Atletik Pubalji Klinik Yansımalar…


Peki her kasık ağrısı Atletik Pubalji midir?


Sporcularda kasık ağrısının birçok farklı nedeni olabilir. Kasık ağrısına neden olan diğer durumlar ;


· Adduktör Tendinit,

· Osteitis Pubis (OP)

· Femoraasetabular Sıkışma ( FAI)

· İliopsoas bursit

· Avasküler nekroz

· Stres kırıkları


- Doğru bir tanı için dikkatli bir öykü, fizik muayene ve görüntüleme gereklidir.

- Klasik hikaye, sporcunun alt karın, derin kasık ve proksimal adduktör bölgesinde tek taraflı yavaş yavaş artan sinsi başlangıç ağrı ile başvurmasıdır.

- Sporcunun ağrısı genelde aylar öncesinden beri devam ediyor olur. Ağrı genelde aktivite ile ilişkilidir, dinlenme ile rahatlar. Ağrı spora ara verdiğinde azalırken başladığında tekrar artar.

- Ağrı inguinal, perine ve adduktor bölgeye yayılım gösterebilir.

-Tek bölgede lokalize değildir.

- Alt karın ve kasık bölgesindeki ağrı genellikle ani hızlanma, yön değiştirme, makaslama, mekik, öksürme veya hapşırma ile şiddetlenir.

- Ağrı çift taraflı başlayıp, devam eden süreçte adduktor proksimalinde belirginleşebilir. Uzamış oturma, fleksiyon, abdüksiyon ve burulma aktiviteleri ile birlikte derin anterior ve lateral ağrı kalça eklem içi patolojisine sekonder olabilir.


Fizik Muayene


İlk başta belirgin muayene bulgusu yoktur. Ağrılı bölgelerin palpasyonu önemlidir. Alt abdomen, adduktor bölge, Simfizis Pubis bölgeleri genelde palpasyon ile ağrılıdır. Abdominal oblikler, inguinal bölge, birleşik (conjoit) tendon ve rektus yapışma yerleri dikkatlice muayene edilmelidir. Pubis üzerinde şikayetlerin tek taraflı veya bilateral olmasına bağlı olarak hassasiyet görülebilir. Ayaklar ekstansiyonda veya fleksiyonda dirençli mekik hareketinde rektusun pubik kemiğe yapışma yerlerinde ağrı ortaya çıkabilir. Şikayetler valsalva manevrası ile artabilir. (öksürük ve hapşırma). Adduktor proksimalinde (Longus-Gracilis-Pektineus) fleksiyone veya ekstansiyonda dirençli adduksiyon hareketinde ağrı artabilir. Atletik Pubalji ile başvuran sporcuların % 36’sında adduktor hassasiyet bildirilmiştir. Lokal anestezi ile adduktor bölge hassasiyetinin varlığı ortaya çıkarılabilir. Saptanabilir gerçek bir kasık fıtığı ortaya konulmamıştır. Alt karın, kasık ve genital bölgede sinir sıkışmalarına bağlı olarak duyusal rahatsızlık hissi olabilir. Kalça eklemi dikkatlice değerlendirilmelidir. Kalça ekleminin fleksiyon-adduksiyon-iç rotasyon kısıtlılığı FAI belirtisi olabilir.


Şu 5 klinik bulgudan 3’ü saptanırsa AP tanısı konabilir :


1. Birleşik tendonun pubik tüberküle yapışma yerinde ağrı

2. Derin kasık kanalında palpasyon ile hassasiyet

3. İnguinal dış halkanın fıtık olmadan genişlemesi veya ağrı

4. Adduktor longus tendonunda ağrı

5. Kasık bölgesinde, perineal bölgeye yansıyan künt ağrı varlığı



Görüntüleme :


Pelvisin düz ön-arka ve yan grafilerinde Osteitis Pubis, pelvik avülsiyon kırıkları/apofiz yaralanmaları, stres kırıkları, dejeneratif kalça hastalığı, altta yatan FAI ortaya konabilir.


Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), rektus kasının (Yukarıda MR görüntüsünde gösterilmiştir ) veya birleşik tendon liflerinin kısmi veya tam yırtılmasını ve pubisteki kemik iliği ödemini gösterebilir. MRG ayrıca addüktör strainleri, labral yırtıkları, Osteitis Pubis, İliopsoas bursit, avasküler Nekroz ve gizli stres kırıklarını da ortaya çıkarabilir.


En yaygın MRG bulguları 1 veya her iki kasık kemiğinde T2 ağırlıklı görüntülerde sinyal artışı, karın duvarı miyofasyal tabakalarının zayıflaması, (3) karın duvarında şişkinlik olmasına rağmen özgün değildir, hiç MR bulgusuda olmayabilir.



Ayırıcı Tanılar


Kadın ve erkeklerde görülme sıklığı aynı mıdır?


Sporcu fıtığı erkeklerde daha sık görülür. Kadınlarda atletik pubalji prevalansının düşük olması pelvik anatomi, alt ekstremite dizilimi ve kas aktivasyonundaki farklılıklarla açıklanmaktadır. Kadın pelvik yapısındaki anatomik ve biyomekanik farklılıklar, kasık bölgesini stabilize etmeye ve kasık ağrısı riskini azaltmaya yardımcı olabilir.



Kasık ağrısı olan bir hastanın değerlendirilmesinde geniş bir ayırıcı tanı düşünülmelidir. Ayırıcı tanıda özellikle Adduktor strain, Oteotis Pubis, FAI, Pubik kemik stress fraktürleri, İliopsoas st