Dynamic Neuromuscular Stabilization yaklaşımına göre Fonksiyonel postüral-stabilizasyon testleri : Yeni muayene protokolü önerisi

Öz

Bu makale on bir fonksiyonel Dynamic Neuromuscular Stabilization testi grubunu, spesifik çocukluk gelişim aşamlarıyla temsil eder. İstenilen postural-locomotion modellerini gelişimsel bir
perspektiften açıklığa kavuştururken, aynı zamanda bu modellerde sıklıkla gözlemlenen rahatsızlıkları da açıklar. Anahtar kelimeler: Dynamic neuromuscular stabilization, Postür, Fonksiyonel İncelemeler

1. Giriş

1.1 Postürün değerlendirmesi ve dokümantasyonu için klinik metodlar Locomotor system dysfunction’nın klinik yönetimi iyileştirici strateji üzerine tanı koymasını sağlayacak vakfın kurulmasına ihtiyaç duyuyor. Manuel değerlendirme metodları ; yumuşak dokudaki gergin noktaları lokalize etmek, pain provocation testi uygulamak ve eklem hareketlerini el ile muayene etmek, doku tonunu belirlemek ve hareketliliği ölçmek için tasarlanmış goniometry veya inclinometry gibi “low-tech” cihaz değerlendirmelerini kullanmak durum ve temel hareketlerin görsel muayenesi ile
birleştirilebilir (Lemeunier et al., 2018). Çeşitli fonksiyonel değerlendirme protokolleri önerildi, ve subjektif manuel ve/veya görsel değerlendirme metodolojilerine ilişkin güvenilirlik ve geçerlilik sorunlarına rağmen (Elgueta-Cancino et al., 2014; Lemeunier et al., 2018; O’Leary et al., 2015; Rathinam et al., 2014; Roussel et al., 2007), klinisyenler bunlardan rutin olarak faydalanma eğilimindedir çünkü motor davranışları incelemek için karmaşık laboratuvar testleri, klinik uygulamada sınırlı kullanıma sahiptir (Elgueta-Cancino et al., 2014). Bu gösterir ki, pratisyenlerin klinik girişimsel yönetim sırasında hastalarını zaman içinde kaydetmek ve izlemek için dosyaları kullanarak açık ve basit değerlendirme protokolleri gerektirdiği için, pratiklik bir öncelik olmaya devam etmektedir.

Çeşitli rehabilitasyon konseptleri, iyileştirici müdahalelerin temeli olarak bir hastanın duruşunu ve hareket modellerini değerlendirmek için özelleştirilmiş fonksiyonel tanı dokümantasyonu kullanır. Örneğin; Mechanical Diagnosis Therapy (MDT) kavramı, telif hakkı korumalı formlara kaydedilen postüral değerlendirmeyi kapsar. MDT değerlendirme sisteminin, yeterlilik sınavını tamamlayan terapistler tarafından uygulandığında kabul edilebilir bir değerlendiriciler arası güvenilirliğe sahip olduğu bildirilmektedir (Garcia et al., 2018). Karşılaştırma için başka bir model, duruş, denge ve yürüme, hareket modelleri, kas uzunluğu ve yumuşak dokuların sistematik değerlendirmesi için klinik olarak yararlı bir algoritmayı içeren Janda’nın değerlendirme stratejilerine dayalı bir yaklaşımdır(Page et al., 2010). Ancak bu konsept, hastanın test sonuçlarının işaretlenip saklanabileceği tüm değerlendirme alanları için tek bir tarama sayfası sağlamaz. Buna ek olarak Janda protokolleri için muayene içi ve arası güvenilirlik henüz belirlenmemiştir. The Functional Movement Screen (FMS) on temel hareket modelini değerlendirir. FMS skorlarına bakılarak, risk altındaki bireyler, daha sonra önleme stratejilerini ve performans iyileştirme için işlevsel bir eğitim programını belirlemek üzere belirlenebilir. FMS puanlama tablosu, hasta hareket modellerini hem nicel hem de nitel olarak kaydeder (Cook et al., 2014a, 2014b) ve deneyimsiz kullanıcılar tarafından bile kullanıldığında güvenilir bir tarama aracı olduğu bildirilir (Leeder et al., 2016).
Düzenli olarak postüral ve fonksiyonel hareket değerlendirmeleri yapan terapistler, mobil uygulamalar gibi mevcut modern tarama araçlarını giderek daha fazla kullanmaya
başladılar.(Boland et al., 2016; Szucs and Brown, 2018). Bu tür araçlar, anatomik işaretlerin konumlandırılmasını belirlemek için fotografik analiz kullanır. Bu postür tarama mobil uygulamalarının kullanımı, iyi bir değerlendirici güvenilirliği sergilemektedir (Boland et al., 2016; Szucs and Brown, 2018). Üstelik sadece ayakta durma ve oturma postürleri değil, squat ve plank gibi diğer pozisyonları da değerlendirmek mümkün. Ekranlar sanal  görüntülemeye izin verir ve minimal formel eğitim gerektiren pahallı olmayan dijital postüral tarama araçlarının yakında yaygın olarak kullanılacağını öngörür. Hem teşhisler için tutarlı objektif temel belirlemelerine ve daha sonra etkililiğin karşılaştırılmasına izin veren bu yapılandırılmış fonksiyonel değerlendirme örnekleri, makul bir şekilde lokomotor sistem tedavisinin evriminde önemli klinik gelişmeler olarak kabul edilebilir. Şekil. 1. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: Sağlıklı bir çocuğu incelerken her bir birinde; tidal breathing (herhangi bir pozisyonda) sırasında omurganın dik, vücut “doğal” pozisyondadır başka bir deyişle inspirasyonla kafatasına doğru hareket
etmez, yardımcı solunum kasları gevşer çünkü sadece birincil inspiratuar kaslar yani diyafram ve kaburgalar arası kaslar inhalasyonu gerçekleştiği gözlemlenir. İnhalasyon sırasında alt kaburgalar arası boşlukların genişlemesi ve abdominal duvarının tüm bölümlerinin orantılı olarak genişlemesi meydana gelir.

Şekil. 2. Test Prosedürü: Oturan bir kişiye, omurgayı dik ve omuzları gevşek tutarken birkaç derin nefes alıp verme talimatı verilir. Test sırasında değerlendirmen alt kaburgaya ve omuz hareketlerine odaklanarak önden görsel bir gözlem gerçekleştirir. Aynı zamanda denetmen alt kaburga boşluklarını ve/veya kasık üstünü palpe edebilir. Resim optimal modellemeyi tasvir etmektedir.

Şekil. 3. Patolojik stereotipin yaygın işaretleri: Göğüs baksın hareket eder; hayır veya çok az, kaburga boşlukları genişler; omuzlar baskın hareket eder ve inhalasyon sırasında
ileri doğru hareket eder; inhalasyon dalgası alt abdominal duvara (kasık) kadar yetişmez.

Şekil. 4. Gelişimsel perspektiften optimal odellemenin tanımı: Intraabdominal baskı;diyafram, pelvis boşluğu ve abdominal duvarın koordine aktivitesinin sonucudur. Abdominal breys, abdominal duvarlarının tüm bölümlerinde orantılı olarak gerilmesinden oluşur. Tüm abdominal kısımların bu tür dengeli aktivitesi; 3 aylıktan itibaren sağlıklı bir çocukta, 9 aylık gelişime karşılık gelen oturma pozisyonu da dahil olmak üzere tüm postüral pozisyonlarda görülebilir. (resimde görüldüğü gibi)

Şekil. 5. Test Prosedürü: Değerlendirilen kişi, kolları ve bacakları gevşemiş, omurgası dik oturur. Klinisyen, kasıkların üstündeki alt abdominal bölümlerini palpe eder ve test
edilecek kişiye, klinisyenin inguinal ligamentlerin üzerine yerleştirilen parmaklarına
bastırarak intra-abdominal basıncı etkinleştirmesi talimatını verir. Değerlendirmen
abdominal contour ve herhangi bir umbilicus hareketini aynı anda görsel olarak
gözlemlerken aktivasyonun miktarını ve simetrisini değerlendirir. Resim optimal
modellemeyi tasvir etmektedir.

Şekil. 6. Patolojik stereotipin yaygın işaretleri: Alt abdominal duvarın genişleme  yetersizliği veya asimetrik aktivasyonu; göbek deliği doğal pozisyonda durmaz fakat içeri
doğru ilerler, üst rektus abdominisinin aşırı aktivitesi sonucu olarak içe ve kafasına doğru hareket eder. Kaburgalar yükselir.

Şekil. 7. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: 3 ay sonra diyafram, solunum fonksiyonuna bağlı bir postüral fonksiyonu yerine getirir. Diyafram eşmerkezli olarak aktive olur ve kaudal olarak alçalırken, intraabdominal içeriği iterken, abdominal duvarı tüm bölümlerinde kontrollü merkezdışı kasılmalarla ona uyum sağlamalıdır; pelvik taban ise intra-abdominal basıncı kontrol etmek için kaudal olarak optimal omurga stabilizasyonu sağlayan intrapelvik içeriği destekler.

1.2. Optimal Postür ve Merkez Stabilizasyonu Yukarıdaki çeşitli klinik fonksiyonel değerlendirme modellerinin kanıtladığı organizasyonel ilerlemeye rağmen, oldukça göze batan bir yetersizlik ortaya çıkar: ideal postür nedir? Neticede postüral değerlendirme bu yaklaşımlar arasında kritik bir saptama olarak kabul edilir. Fizyolojik olanla ilişkili olarak yalnızca patolojik olanı
belirleyebileceğinden, fizyolojik duruşun kuvvetli parametrelerini belirlemenin önemi üzerinde fazla durulamaz.

Boland, ticari olarak satılan yeni fotoğrafik mobil uygulamaların, ideal ayakta durma postüründe sapmaların tanımlanmasını sağladığını belirtiyor (Boland et al., 2016). Maalesef bu makale en uygun postürün ne olabileceğini tanımlayan herhangi bir ayrıntı sunmuyor. Yazar JP Martin, 40 yıldan uzun bir süre önce yayınlanan “Duruş ve hareket üzerine kısa bir makale” başlıklı kağıtta; postürün yalnızca hareketin bir bileşeni olarak değil postürün kendi başına bir fonksiyon olarak görülmesi gerektiğini belirtiyor (Martin, 1977). Postür; minimal bilinçli farkındalık gerektiren, fiziksel güçleri, mekaniğin ilkelerini ve gönüllü hareket ihtiyacını ele alan bir fundamental insan fonksiyonudur ( Martin, 1977). Her gönüllü hareket; farkında olmadığımız ya da çok az farkında olduğumuz gravitasyonel alanda postural desteğe ihtiyaç duyar (Martin, 1977). Yine de, 40 yıldan fazla bir süre sonra, ekstrem postüral değişkenliği nedeniyle optimal postürün kesin tanımı belirsizliğini koruyor. Bir çok yazar; ayakta durma ve oturma (Claus et al., 2009; Czaprowski et al., 2017; D’amico et al., 2018; Korakakis et al., 2019; MD, 1974) , kas aktivitesini ve tonusunu değerlendirme (Korakakis et al.,2019; Koskelo et al., 2007; O’Sullivan et al., 2012, 2006), omurga eğrilerini değerlendirme ve çeşitli vücut açılarını ölçme (Boland et al., 2016; Claus et al., 2009; D’amico et al., 2018; Korakakis et al., 2019; O’Leary et al., 2015; O’Sullivan et al., 2006) veya denge parametrelerini analiz etme gibi en yaygın postüral durumların üstünde durmaktadır (D’amico et al., 2018; Hsu et al., 2007). Postural kontrol direkt olarak temel stabilizasyonuyla ilişkilidir (Dastmanesh et al., 2011). Kahraman ve takımı; temel stabilizasyonunun test edilmesini beş kategori üzerinden sunmuştur bunlar: Güç, Dayanıklılık, Esneklik, Motor Kontrol ve Fonksiyon. Bunların arasından Dayanıklılık Stabilizasyon Testinin aralarında en güvenilir olduğunu önermişlerdir (Ozcan Kahraman et al., 2016). Ancak burada yine, optimal temel stabilizasyon stereotipinin kesin tanımı eksiktir çünkü işlevsel bir değerlendirme standardı mevcut değildir (Cook et al., 2014b). Bununla birlikte, optimal postüral ve çekirdek fonksiyonla ilgili devam eden ilerleme bir önceliktir çünkü birçok kişi hatalı modellerden eğitim alabilir veya rehabilitasyon, güçlendirme ve kondisyon programları sırasında bu hataları düzeltmede başarısız olabilir (Cook et al., 2014b). Bundan dolayı, yetersiz modellemeler fonksiyonu optimize etmek yerine problemleri (acı, zayıflık, taviz verilmiş performans) güçlendirir. Hatalı motor modelleri tanımak ve “zayıf bağlantıları” tanımlamak, temel çekirdek ve postürel düzeltme ve iyileştirme için makul ölçüde zorunlu kabul edilir.

Şekil. 8. Test Prosedürü: Muayene edilicek kişi kollar bacaklar rahat ve omurgası dik bir şekilde oturtulur. Muayene eden kişi hastanın arkasına geçer ve test edilen kişiye abdominal duvarının lateralodorsal bölümlerini aktive etmesi için klinisyenin parmaklarına doğru derin bir nefes alması talimatını verirken parmaklarını hastanın alt kaburgalarının arasına ve aşağısına yerleştirir. Muayene eden kişi hem görsel olarak hem de elle muayeneyle kaburgaların herhangi bir yanal hareketini, abdominal duvarının latodorsal bölümlerinin aktivasyon miktarını ve simetrisini değerlendirir (resimde gösterildiği gibi). Muayene eden kişi ayrıca omurganın dik ve sabit tutulup tutulmadığını ve herhangi bir omuz hareketi veya patolojik senkinezi olup olmadığını görsel olarak izler. Resim optimal modellemeyi tasvir etmektedir.

Şekil. 9. Patolojik stereotipin yaygın işaretleri: Abdominal duvarının lateralodorsal bölümlerini genişletememe veya asimetrik aktivasyon; göğüs kafesi ve omuz yüksekliği;
omurga dikleşmesi kaybı ( spinal kyphosis veya lateral kayma, anterior veya posterior pelvik tilt).

Şekil. 10. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: 9. ayda bebek tam kontrol ve sabit bir duruşla oturabilir. Göğüs ve pelvis nötr pozisyonda, eksenleri paralel
ve omurga dik olarak kalır ve yukarıda açıklandığı gibi tüm dengeleyiciler arasında ideal koordinasyon her zaman korunur. Bebek, omurga veya pelvis aynı anda hareket etmeden
izole kalça fleksiyonunun meydana geldiği destek yüzeyinin üzerine bir bacağını kaldırabilir.

Şekil. 11. Test Prosedürü: Değerlendirilecek kişi ayaklar yere değmeyecek şekilde, omurgası dik, kolları bacakları rahat bir şekilde oturtulur. Klinisyenin talimatıyla kişi ilk önce
bir bacağını sonra diğer bacağını yavaşça yukarı kaldırır(yaklaşık 10-20 cm). Klinisyen görsel olarak spinal ve pelvik hareketlerini değerlendirir ve abdominal duvarın laterodorsal bölümlerini elle muayene eder (diyafram testi gibi). Resim optimal modellemeyi
tasvir etmektedir.

Şekil. 12. Patolojik stereotipin yaygın işaretleri: Omurgayı dik ve pelvisi sabit tutamama; gövdenin lateral kayması; abdominal duvarının latero-dorsal bölümlerinin yetersiz veya asimetrik aktivitesi.

Şekil. 13. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: 3 aylıkken bebek sırtüstü pozisyonda bacaklarını yerden yukarıda tutabilir. Bu tür bir görev, alt sırtın mata bağlanmasıyla alt sırtı mata doğru zorlayarak intra-abdominal basıncı arttırır. Servikal omurga dahil tüm omurga diktir (yani düzdür). Baş, ense çizgisi boyunca desteklenir ve nötr bir pozisyondadır. Göğüs ve pelvis nötr pozisyondadır, eksenleri paraleldir ve abdominal duvarın tüm bölümlerinin orantılı aktivitesi korunur.

Şekil. 14. Test Prosedürü: Değerlendirilecek kişi, kollar rahat olacak şekilde supine pozisyonunda yatırılır. Klinisyen hastanın bacaklarını masanın üzerine kaldırarak kalça ve dizlerini 90 ° açıya getirir. Daha sonra muayene eden kişi bacakların desteğini yavaşça kaldırır ve test edilen kişiden bu pozisyonu 30-60 saniye aktif olarak sürdürmesi istenir. Muayene eden kişi, omurganın minder üzerinde kalıp kalmadığını kontrol ederek baş pozisyonunu ve omurga stabilitesini görsel olarak değerlendirir, abdominal duvarının tüm bölümlerinin aktivasyonunu gözlemler ve herhangi bir rektus abdominis diyastazını izler. Değerlendirmen, stabilizasyon modelini yukarıdan ve yandan değerlendirir. Resim optimal modellemeyi tasvir etmektedir.

Şekil. 15. Patolojik stereotipin yaygın işaretleri: Servikal ve lomber omurganın hiperekstansiyonu; kasık üzerinde meydana gelen içbükeylikler ile abdominal duvarının orantısız aktivasyonu; rektus abdominis diyastazı.

Şekil. 16. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: Sırtüstü pozisyonda izole baş fleksiyonu 4-6 haftalıkken başlar, ancak 5. ayda gövde fleksiyonu daha sonra gerçekleşir. Bu hareket sırasında derin servikal fleksörler, temel stabilizasyon gerçekleştirir ve sternokleidomastoideus (SCM) ve skalenlerin sinerjik, baskın olmayan aktivasyonu boyun fleksiyonuna katkıda bulunur. Boyun fleksiyonu, çene juguler fossaya doğru hareket edecek şekilde üst torasik segmentler dahil olmak üzere tüm servikal spinal segmentlerde orantılı olarak gerçekleştirilir. Çene kıvrılırken baş hareketi bir yay yörüngesindedir. Göbek nötr bir pozisyonda kalırken, tüm abdominal bölümlerinin dengeli aktivitesi önceki testlerde açıklandığı gibi gerçekleşir. Göğüs kafesi sabit kalır, kaudaldir ve kraniyal olarak yer değiştirmez. Thoracolumbar bileşke intra-abdominal basıncının artması sonucu yüzeye yapışır. Oblique abdominal kası askıları (obliquus abdominis externus ve internus, transversus abdominis kasları), alt kaburgaları stabilize ederek fleksiyon hareketi sırasında bunların yükselmesini önler. Hareketin tamamı sorunsuz ve zahmetsizdir.

Şekil. 17. Test Prosedürü: Kolları gövdesi boyunca gevşek olan sırtüstü yatan kişiye, alt skapular açıları yüzeyden çıkana kadar boynu ve gövdesini yavaşça esnetmesi talimatı verilir. Resim optimal modellemeyi tasvir etmektedir.

Şekil. 18. Patolojik stereotipin yaygın işaretleri: Sternocleidomastoideus hyperactivity ile kompanse edilen derin boyun fleksörlerinin zayıflığına bağlı mandibula çıkıntısı; üst fixatorlerin baskın olduğu üst göğüs fixatorleri ile alt göğüs fixatorleri arasındaki dengesizliğin bir sonucu olarak göğüs yükselmesi; alt kaburgaların genişlemesi, rektus abdominisinin üst kısmının hiperaktivitesi nedeniyle göbek deliğinin kafatası doğrultusunda hareketi yaygın işaretlerdir. Değerlendiriciler, stabilizasyon modelini yandan ve yukarıdan değerlendirebilir.

Şekil. 19. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: İzole kolun 120° derece veya daha fazla kaldırılması; bebeklerin 10 aylıkken mobilyaya tutunup ayağa kalktığı verticaliztation süreciyle ilgilidir. Intra-abdominal basıncında yeterli bir artışa bağlı olan thoracolumbar bileşkenin uygun şekilde stabilizasyonu bu hareket için kritiktir. Abdominal kasları, göğüs kafesini nötr bir pozisyonda tutan göğüs fiksatörleri ile dengede
çalışır.

Şekil. 20. Test Prosedürü: Değerlendirilecek kişi kolları ve bacakları rahat bir şekilde omurgasının üstüne yatırılır. Klinisyen, test edilen kişiye kollarını fleksiyona getirmesi talimatını verir. Değerlendirmen, stabilizasyon modelini yandan ve ön perspektiften değerlendirir. Resim optimal modellemeyi tasvir etmektedir. Şekil. 21. Patolojik stereotipin yaygın işaretleri: Göğüs yükselmesi; thoracolumbar instastabilite, T/L junction yüzeyle birleşmiyor, kişi sırtını yukarı kaldırır.

1.3. Gelişimsel Kinesiyoloji Yönleri

Optimal postürün tanımlama stratejilerinden biri gelişimsel kinesiyolojiye dayanır. Postüral ontogenez, birincil önceliği verimli insan hareketinin kurulması olmak üzere postürün olgunlaşmasını tanımlar. Postüral kasların aktivasyonu, merkezi sinir sisteminin (CNS) olgunlaşmasına bağlıdır (Ivanenko and Gurfinkel, 2018; Kobesova and Kolar, 2014; Safarova and Kobesova, 2016). İnsanlar doğumda iskeletsel olarak olgunlaşmamışlardır ve optimal osteojenik morfolojik olgunlaşma, hareketin tüm aşamalarında yerel ve uzak
kaslar arasındaki kas koordinasyonundan büyük ölçüde etkilenir (Croix and Korff, 2013). Kas koordinasyonunun kalitesi, daha sonra gelişimsel, anatomik ve biyomekanik eklem parametrelerini tanımlayan eklem işlevini büyük ölçüde etkiler. Cook’a göre, “postüral
gelişim proksimalden distale doğru gerçekleşir, bebek ilk önce omurga ve gövdede proksimal eklemleri ve sonunda ekstremitelerin distal eklemlerini stabilize etmeyi öğrenir. Bu ilerleme, olgunlaşma ve öğrenme nedeniyle oluşur. Bebek, gelişimsel motor öğrenme
süreci yoluyla çeşitli uyaranlara yanıt vererek temel hareketleri öğrenir. Büyüme ve gelişme ilerledikçe, proksimalden distale süreç işler hale gelir ve kendini tersine çevirme eğilimi gösterir. Hareketin gerileme süreci, distalden proksimal yöne doğru yavaş yavaş gelişir. Bu  gerileme; bireyler alışkanlık, yaşam tarzı ve eğitimle belirli becerilere ve hareketlere yöneldikçe ortaya çıkar (Cook et al., 2014b). Bu nedenle, hem nörofizyolojik hem de biyomekanik ilkeler, kas-iskelet sistemi hastalıklarının fonksiyonel tanı ve tedavisinde klinik olarak önemli yönlerdir.

Şekil. 22. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: 6. ayda bebek  yüzüstü pozisyonda destek için her iki elini de kullanabilir, ancak henüz tek el desteğine sahip olamamıştır. Destek için her iki eli de gerekliyken fakat uzanmak ve kavramak için hiçbiri mevcut değilken; bebek örneğin bir oyuncağa uzanmak için “yüzme modelini” gösterebilir. Yüzme modelinde, omuzları dışarıdan döndürürken her iki kol da masadan uzağa doğru hareket ederken tüm omurga uzanır. Tüm spinal segmentlerin orantılı uzantısı, kafa nötr pozisyondayken meydana gelir. Hareket canlı ama düzgündür, pelvis nötr pozisyonunu korur ve destek görevi gören alt göğüs, ön göbek, pubic symphysis ve anterior superior iliac spines destek görevi görür. Hareket, paraspinal kasların, abdominal  duvarının dorsolateral bölümlerinin ve iskiocrural kasların koordineli aktivitesi ile güvence altına alınır. Omuz bıçakları, omurgaya paralel medial skapular sınırlar ile nötr bir
pozisyonda kalır. Hareket, paraspinal kasların, abdominal duvarının dorsolateral bölümlerinin ve ischiocrural kasların koordineli aktivitesi ile güvence altına alınır. Scapula, omurgaya paralel medial skapular sınırlar ile nötr bir pozisyonda kalır.

Şekil. 23. Test Prosedürü: Değerlendirilicek kişi kollarını rahat şekilde gövdesi boyunca  uzatarak, yüzüstü uzanır. Kişi kafasını kaldırır ve yavaşça omurgasını uzatır.
Değerlendirmen, stabilizasyon modelini yandan ve ön perspektiften değerlendirir. Resim optimal modellemeyi tasvir etmektedir. Şekil. 24. Patolojik stereotipin yaygın işaretleri: Hareket düzgün değildir, ekstansiyonun çoğu cervico-cranial ve cervico-thoracic bileşkelerde meydana gelirken, üst ve orta thoracic segmentlerdeki uzatma sınırlıdır veya yoktur; ön pelvik eğim; scapula çıkıntı
yapan medial sınırları ile yükselmesi ve geri çekilmesi, abdominal duvarının latero-dorsal bölümlerinin yetersiz veya asimetrik aktivitesi, ischiocrura kasların hiperaktivitesi. Şekil. 25. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: Bebekler dört ayaklı desteğe ilk kez ulaştığında, tipik olarak 7 aylıkken, farklılaştırılmış desteği ve emekleme işlevini henüz kazanmamışlardır ve bunun yerine sallanma hareketleri  gerçekleştireceklerdir. Omurga, kafa nötr düzlemde olacak şekilde uzatılır ve orantılı ağırlık avuç içlerine yüklenir; avuç içi ve hipotenar, parmaklar uzatılmış olarak eşit şekilde yüklenir. Scapula göğüs kafesine, medial border omurgaya neredeyse paralel olacak şekilde nötr bir pozisyonda yapışır. Thorakolumbar bileşke sağlam ve stabildir. Pelvis, paraspinal kaslar arasındaki denge ve intra-abdominal basıncı düzenleyen tüm kasların aktivitesi nedeniyle nötr bir pozisyonda kalır. Şekil. 26. Test Prosedürü: Değerlendirilicek kişi elleri ve dizlerinden destek alarak quadruped pozisyonunda durur. Sonra kafasını ve gövdesini yavaşça yukarı kaldırır ve 30-50 saniye bu pozisyonda durur. Değerlendirmen, stabilizasyon modelini yandan ve ön perspektiften değerlendirir. Resim optimal modellemeyi tasvir etmektedir. Şekil. 27. Patolojik stereotipin yaygın işaretleri: Cervical hyperextension, kafayı arkaya yaslar; avuç içlerinin düzensiz yüklenmesi, genellikle hipotenar aşırı yüklenmişken tenar çıkıntıları destek yüzeyi ile teması kaybederken, parmak fleksiyonu; skapular diskinezi (‘kanatlanma’), skapular yükseklik ve dış rotasyon; torakolomber bağlantı düşer; ön pelvik eğim.

Şekil. 28. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: 12 aylık bebekler bear pozisyonunu quadruped’e sonra squat pozisyonuna çevirerek ayağa kalkarlar.
Destek el ve ayaklardan alınır. Eller thenar ve hypothenar padlere ağırlığı eşit aktarır. Scapula nötr pozisyonda, göğüs kafesine bağlı kalır, medikal sınırlarlar neredeyse
omurgaya paraleledir. Ayaklardaki proporsiyonel ağırlık saptanmış, dizler ayaklarla düz çizgi halinde, kalça hafifçe esnetilmiş ve pelvis kafa hizasının üstündedir. Kafa nötr
pozisyondadır. Omurga uzun ve düzdür. Göğüs nötr pozisyondadır.

Şekil. 29. Test Prosedürü: Değerlendirilen kişiden, hafifçe bükülmüş kalça ve dizlerle
ellerinden ön ayaklara kadar destek olması istenir. Pelvis, baştan daha yüksekte konumlandırılmıştır. Pozisyon yaklaşık 60 saniye tutulur. Değerlendirici, stabilizasyon
modelini önden, arkadan ve yandan değerlendirir. Resim optimal modellemeyi tasvir etmektedir.

Şekil. 30. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: Zayıf derin boyun fleksörleri ve boyun ekstansörlerinin aşırı aktivitesi nedeniyle başın yaslanması; torasik
hiperkifoz veya lomber hiperlordoz; dizleri nötr pozisyondan çıkaran kalça eklemlerinde iç rotasyon, dizler ayaklarla aynı hizada değil, mediale çöküyor; ayak bileği ve ayak
merkezsizliği valgus ayak pozisyonuna neden olur.

Şekil. 31. Gelişimsel perspektiften optimal modellemenin tanımı: 12 ayda bebek çömelmeyi bir oyun pozisyonu olarak veya ayıdan çömelmeye ve ayakta durmaya kadar
geçici bir pozisyon olarak kullanır. Gövde stabilizasyonu ve başın pozisyonu ve ayakların destek işlevi çok önemlidir. Karın duvarının orantılı aktivasyonu ve servikal fleksör ve
ekstensörlerin birlikte aktivasyonu ile ideal gövde stabilizasyonu modeli, omurgayı uzatmış ve başı nötr pozisyonda tutar; Bu, alt ekstremitenin koordine edici kasları ile kombinasyon
halinde optimal lumbopelvik-kalça kontrolüne ve ayakların destek fonksiyonuna katkıda bulunur. Bu, valgus pozisyonuna kaymadan 1. ayak parmağının arkasında kalan dizlerin
ön kenarının arkasında ve göğüs dik olacak şekilde omuzları, dizleri ve 1. ışınları tek sıra halinde tutmak için çok önemlidir.ve ayaklar boyunca orantılı olarak dağıtılmış ağırlık
taşıma (topuk, ön ayak ve ayak parmakları). Dengeli ve eksantrik gluteal kasılma onlara hemisferik bir şekil veriyor.

Şekil. 32. Test Prosedürü: Değerlendirilen kişi yavaşça 90’a kadar squat yapar, dizlerdeki açı ve pozisyonu 30-50 saniye korur. Kollar omuzda 90 derece bükülmüş ve duruşu
dengelemek için vücudun önündedir. Değerlendirmen, stabilizasyon modelini arkadan (ayrıca karın duvarının latero-dorsal bölümlerini elle muayene edebilir), yandan ve önden
değerlendirir. Resim optimal modellemeyi tasvir etmektedir. Şekil. 33. Patolojik stereotipin yaygın işaretleri: Servikokraniyal bileşkede hiperekstansiyon (başın yaslanması); omuzlar dizlerin önünde pozisyona ulaşır ve / veya yükselir ve uzar, lomber hiperekstansiyon ve anterior pelvik tilt; ayak baş parmaklarının önünde dizler ve / veya mediale çökme; ayak bilekleri ve ayaklar merkezsizleşerek ayakların valgus pozisyonuna neden olur.

1.4. Dynamic Neuromuscular Stabilization

Bu makale Dynamic Neuromuscular Stabilization’a (DNS) göre complex postural testing’i açıklar. DNS, çeşitli postüral stabilizasyon modellerini niteliksel olarak değerlendiren bir dizi fonksiyonel testin yanı sıra bu gözlemlere ve sonraki gelişimsel kinesiyoloji modellerine dayanan bir tedavi yaklaşımı kullanan nörofizyolojik, gelişim temelli bir rehabilitasyon yaklaşımıdır (Kobesova et al., 2016). Muayene, işlev bozukluğundaki anahtar bağlantıları belirlemek için postüral hareket fonksiyonunun kalitesini değerlendiren fonksiyonel DNS testine dayanır. Temel DNS işlevsel testi, diğer tüm DNS testleri için bir esas oluşturan “core stability test” dir. Bu testin, çekirdek kararlılığını objektif olarak ölçmek için güvenilir ve geçerli bir test olduğu gösterilmiştir (Chaet al., 2017). DNS yöntemleri, ekstremite hareketinde ve kuvvetinde kaydedilen kazanımlar ile global gövde stabilizasyon modellerini iyileştirmede etkililik gösterdi (Davidek et al., 2018; Kobesova et al., 2015). İyileştirici etkilerin optimal omurga segmental hareketini çalıştırdığı, sırt ağrısını azalttığı ve duyusal algı kalitesini geliştirdiği ortaya çıktı (Kobesova et al., 2018). DNS boyun kasları koordinasyonunu geliştirerek cervical instabiliteyi ve boyun ağrılarını iyileştirmek için de kullanılabilir (Cha et al., 2018). Ayrıca, DNS yöntemlerinin ceberal palsy (Kim et al., 2017; Son et al., 2017) veya inme (Yoon and You, 2017) gibi nörolojik bozukluklarda denge, yürüme, duruş ve core stabilizasyonunun rehabilitasyonunda etkili olduğu bulunmuştur. DNS eğitimi ve tedavisi, katı protokoller yerine kişiselleştirilmiş işlevsel DNS değerlendirmelerine dayanır (Davidek et al., 2018, 2018; Kobesova et al., 2018). Hastalara, hatalı stabilize edici hareket modeli fark edilir edilmez hemen egzersizi bırakmaları için özel olarak talimat verilir. Te rapist, katılımcının hareketlerini denetler ve optimum lokomotor fonksiyon kalitesinin vurgulanmasını sağlamak için gerektiğinde sözlü ve manuel düzeltmeler sağlar (Davidek et al., 2018; Kobesova et al., 2018, 2015; Lee et al., 2018). DNS tanıları, bireyin postüral stabilizasyon modelinin sağlıklı bebeklerin gözlemlenen gelişimsel stabilizasyon modeli ile karşılaştırılmasına dayanır (Kobesova and Valouchova, 2014). DNS manuel tedavisi, entegre stabilizasyon sistemine odaklanarak omurga ve eklem stabilitesini iyileştirmek için belirli fonksiyonel egzersizlerden yararlanır (Frank et al., 2013). DNS testlerinin istatistiksel güvenilirliği sınırlı olmasına rağmen (Cha et al., 2017) , yukarıda listelenen çalışmalardaki istemcilerin tedavisi, eğitimi ve bireysel düzeltmeleri her zaman DNS fonksiyonel testlerine dayandığından, DNS iyileştirici prosedürlerinin (Cha et al., 2018; Davidek et al., 2018; Juehring and Barber, 2011; Kim et al., 2017; Kobesova et al., 2018, 2015; Oppelt et al., 2014; Son et al., 2017; Yoon and You, 2017) iyi etkisi DNS testlerinin klinik kullanımını önerir. Bireysel DNS testlerinin güvenilirliğini araştıran bir çalışma devam etmektedir. Bu yazının amacı, klinik çalışma için pratik bir kılavuz sunan ayrıntılı DNS fonksiyonel testini açıklamaktır. Her bir testin denetçiler arası güvenilirliğini bildiren bir makale yakın gelecekte bunu takip edecektir. Burada DNS konseptine göre 11 fonksiyonel stabilizasyon testine genel bir bakış incelenmiştir. Her testin optimal bir sunumu başlangıçta gelişimsel bir bakış açısıyla açıklanır ve ardından test prosedürü açıklaması gelir ve son olarak patolojik sunumların ortak belirtileri ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Bu fonksiyonel testlerin amacı, birkaç kişinin tüm fonksiyonel testlerle ideal modeli sergileyeceği anlayışı ile ideal postür ve hareket için normlar oluşturmaktır. Aksine, DNS işlevsel değerlendirmelerinin altında yatan stratejinin doğası gereği niteliksel olduğunun ve her bir testte makul bir işlevsel çeşitlilik genişliğini gerektirdiğinin farkına varmak önemlidir. Vücut tipi, yaş, yaşam tarzı, kondisyon ve atletik aktiviteler gibi bireysel varyasyonların tümü, bireyin verimli lokomotor sistemi işlevini uygulamasını etkileyebilir. Seçkin sporcular arasında, hatta aynı sporda bile, bireysel kalıplardaki farklılıkları gözlemleyerek böylesine geniş bir biçim ve işlevin değerini anlayabiliriz. Bunu akılda tutarak, önerilen bu testler, danışanın veya hastanın, gelişmekte olan bebeği bir model olarak kullanarak hem hatalı hem de iyileştirilmiş duruşların neye benzediğini hayal etmesine olanak tanıyan işlevsel bir temel oluşturmaya yardımcı olur. Kişinin kendi ödün verilmiş değerlendirme sonuçlarına göre “kırılmış” veya “onarılamaz” olduğu duygusuyla damgalanmak yerine, postüral ve hareket modellerinin oldukça geniş bir fizyolojik spektrumu içinde makul ölçüde elde edilebilir işlevsel kazanımlar öngörülerek teşvik edilebilirler. Bu, bireyin daha yüksek bir fonksiyon seviyesine ulaşmasına izin vermek için bu bozuklukların telafisinin gerekli
olduğu kalıcı bozuklukları olan nörolojik bozuklukları olan kişiler için özellikle önemlidir.

2. DNS functional tests (DNS fonksiyonel testi)
2.1. Breathing stereotype test ( Stereotype Nefes testi)
Şekil. 1-3 bakınız
2.2. Intra-abdominal pressure regulation test (Intra-abdominal basınç regulasyon testi)
Şekil. 4-6 bakınız
2.3. Diaphragm test (diyafram testi)
Şekil. 7-9 bakınız
2.4. Hip flexion test (Kalça esnetme testi)
Şekil. 10-12 bakınız
2.5.Supine test with legs raised up (Bacaklar yukarıda Supine testi)
Şekil. 13-15 bakınız
2.6. Trunk and neck flexion test (Gövde ve boyun fleksiyon testi)
Şekil 16-18 bakınız
3. Sonuç

DNS değerlendirmesi, hastanın stabilize edici modelinin sağlıklı bir bebeğin stabilize edici modeliyle karşılaştırılmasına dayanır.Bu makale, işlev bozukluğunun temel bağlantılarını
tanımlamaya yardımcı olan postüral stabilizasyonun kalitesini analiz eden on bir DNS testinden oluşan işlevsel bir tanı seti sunmaktadır. Her klinisyenin bir bireyin postüral stabilizasyon paternlerini hızlı bir şekilde değerlendirmek için pratikte kullanabileceği bir değerlendirme formu (Şekil 34) önerir. Ayrıca bir DNS iyileştirici denemesinden sonra yeniden değerlendirmeye de hizmet edebilir. Klinik uygulamada, herhangi bir pozisyon gelişimsel bir pozisyonla karşılaştırılabilir ve her pozisyonda herhangi bir klinik belirti değer lendirilebilir. Klinik deneyime dayanarak, en sık kullanılan testleri ve belirli test pozisyonlarında en iyi izlenen işaretleri tanımladık. Açıklık ve kısalık açısından bu makale çoğu test için esas olarak görsel değerlendirmeyi
sunarken, klinik uygulamada elle muayene görsel değerlendirme kadar önemlidir. Tarif edilen her pozisyonda elle muayene değerlendirmesi, intra-abdominal basınç regülasyonunu (test 2 ve 3’te açıklandığı gibi) ve kas tonusu dağılımını değerlendirmek için uygulanabilir. Bu yazının amacı, bir bireyin stabilizasyon modelini değerlendirmek için klinik olarak yararlı bir protokol sunmaktır.

4. Klinik uygunluğu 
• Bu makale, fiziksel muayenenin postüral değerlendirme bileşenine pratik bir yaklaşım
sağlar.
• Postüral değerlendirmenin ortak faydalarına rağmen, temel ve sonraki karşılaştırma
ölçütlerini oluşturmak için geçerli ve güvenilir metodolojileri belirlemede zorluklar devam
etmektedir. Bu makale, iyi oluşturulmuş gelişimsel kinesiyolojik standartlara dayalı
mantıksal bir değerlendirme modeli sunmaktadır.
• Klinisyenlerin bulgularını verimli bir şekilde belgelemelerine olanak tanıyan pratik bir
değerlendirme formu sunulur.
Teşekkür
Bu makale “Movement without Help” vakfı , Prag, Çek Cumhuriyeti ve PROGRES Q41
bağışları tarafından desteklenmiştir.
Referanslar